Síndrome de Budd-Chiari: una rara presentación de un cáncer renal / Budd-Chiari syndrome: a rare presentation of renal cancer

El Cáncer Renal se presenta habitualmente como un hallazgo de las imágenes abdominales y cuando se manifiesta clínicamente lo hace a través de los efectos que produce una gran masa abdominal o las metástasis a distancia. En este trabajo se presenta un caso de cáncer renal cuyas manifestaciones clínicas fueron secundarias a la obstrucción de las venas supra hepáticas, es decir un síndrome de Budd-Chiari florido por la presencia de un trombo tumoral en la cava retro hepática. El diagnóstico oportuno y una evaluación adecuada con imágenes permitieron la ejecución de un plan de tratamiento que incluyó un abordaje combinado abdominal y torácico que permitió un tratamiento no solo sintomático sino que potencialmente curativo de un cáncer renal con esta rara presentación.

Renal Cancer usually occurs as a finding of abdominal imaging and when it clinically manifests itself it does so through a large abdominal mass or distant metastases. In this paper we present a case of renal cancer whose clinical manifestations were secondary to obstruction of hepatic veins, a Budd-Chiari syndrome because of the presence of a tumor thrombus in the retro hepatic vena cava. Early diagnosis and appropriate imaging evaluation allowed the implementation of a treatment plan that included a combined abdominal and thoracic approach allowing not only a symptomatic treatment but potentially curative treatment of renal cancer with this rare presentation.

¿Se justifica el uso rutinario de catéter ureteral post trasplante renal? / Is routinary ureteral stenting indicated in kidney transplant?

Introducción: El uso rutinario de de stent ureterales en trasplante renal (TR) es controvertido. Nosotros evaluamos la experiencia del stent selectivo basado en la decisión del cirujano comparando las tasas de complicaciones ureterales (filtración y/o obstrucción) en el grupo que recibió o (SU+) o no un stent (SU-). El objetivo del estudio es identificar factores de riesgo para filtración y/o obstrucción. Materiales y Métodos: Entre septiembre de 1994 y octubre de 2005, 160pacientes consecutivos se sometieron a un trasplante renal en nuestro centro. El uso de SU estuvo basado en la decisión del cirujano y fue insertado después de que un lado de la anastomosis estuvo completada. Se identificaron las complicaciones urológicas dentro de los primeros 90 días después del TR. Las complicaciones ureterales fueron definidas como: filtración, obstrucción, Infección del tracto urinario, lesión arterial y necrosis tubular aguda. Los datos demográficos fueron recolectados desde la revisión de fichas clínicas y base de datos computarizada de TR. Resultados: Se evaluaron 113 pacientes del grupo total. La incidencia global de complicaciones urológicas en este estudio fue de 8 por ciento (9), filtración fue vista en 5 por ciento (6), obstrucción en 3 por ciento (3) y 28 por ciento de TU entre los primeros 90 días después de un IR. Cuarenta y un pacientes (36 por ciento) recibieron un stent (SU+) y setenta y dos (64 por ciento) no (SU-). Los grupos fueron comparables. La frecuencia complicaciones ureterales (obstrucción, filtración y obstrucción más filtración) y de TU entre los grupos no mostró diferencia estadística. En el análisis univariado se demostró que la edad y sexo del receptor, edad del donante, la fuente del donante (cadáver o vivo), tiempo de isquemia (caliente y fría), presencia de NTA y lesiones arteriales no fueron asociadas con la presencia de obstrucción, filtración o ambas...

Introduction: Routine use of ureteral stent (US) after transplanstation remains controversial. We evaluate the experience of selective stent use based on surgeon decision comparing the ureteral complicationrates (leaking and / or obstruction) between the group receiving (US+) or another group without not astent (SU-). The aim of the study was to identify risk factors for leaking and / or obstruction in patients receiving ureteral stent after transplantation. Materials and Methods: Between September 1994 and October 2005, 160 consecutive patients underwent a renal transplant in our center. The use of US was based on the decision of the surgical team. Urological complications were identified within the first 90 days after RT. The ureteral complications were defined as: leaking, obstruction, urinary tract infection, arterial injury and acute tubular necrosis (ATN). Demographic data were collected prospectively and retrospectively analized from the review of clinical data base. Results: We evaluated 113 patients of the total group. The overall incidence of urological complications in this study was 8 percent (9), leaking was seen in 5 percent (6), obstruction in 3 percent (3) and 28 percent of the TU first 90days after an IR. Forty-one patients (36 percent ) received a stent (SU +) and seventy and two (64 percent) no(SU-). The groups were comparable. The frequency of ureteral complications (obstruction, leaking and obstruction-filtration) and TU between groups showed no statistical difference. In the Univariate analysis showed age, sex of recipient, donor´s age, the source of graft (living of dead), ischemia time(hot and cold), presence of ATN and arterial lesions were not associated with the presence of obstruction, leaking or both. However, among patients with obstruction leaking a higher probability of developing TU was verified. Conclusions: Our experience shows that routine stent use has no clear benefit in transplantation´s outcomes...

Importance of early adequate exposure to cyclosporine in renal transplant outcome: study of 1-year creatinine.

INTRODUCTION: One-year serum creatinine (SCr) level has been used as a surrogate marker for graft survival in kidney transplantation. We evaluated the importance of different factors on this parameter, emphasizing the importance of adequate exposure to Cyclosporine (CyA). METHODS: Ninety-six consecutive renal transplant recipients who underwent transplantation between 1996 and 2002 were treated with CyA, steroids, and azathioprine. Univariate and multivariate regression analyses were performed for 1-year SCr, acute rejection episodes (ARE), and duration of delayed graft function (DGF). We considered adequate CyA levels within 1 week to be >250 ng/mL trough levels (38%) or 3 hour postdose level (C3) >1100 ng/mL (62%). RESULTS: Mean 1-year SCr was 1.52 +/- 0.5, ARE rate was 27%, and DGF rate was 31%. Overall, 53% of patients achieved adequate exposure to CyA at 1 week (68% on those monitored by C3). Univariate analysis identified female recipient gender, decreasing donor age, absence of ARE, and decreased DGF duration to yield lower 1-year SCr (P < .05). On multivariate analysis for donor age (lower), ARE rate, and duration of DGF (shorter) were the only factors considered to be significant for a lower 1-year SCr level. Multivariate analysis for ARE showed that adequate CyA exposure and lower HLA mismatch decreased ARE, whereas the ability to achieve adequate exposure to CyA and shorter cold ischemia time (CIT) correlated with a reduced incidence of DGF. CONCLUSIONS: One-year SCr level is affected primarily by the incidence of ARE, by donor age, and by duration of DGF. Adequate CyA exposure is related to lower ARE; however, its relation to DGF may be influenced by the reluctance to increase exposure on patients with a nonfunctioning graft.

Benefits of early biopsy on the outcome of kidney transplantation.

INTRODUCTION: Delayed graft function has been associated with worse long-term kidney allograft survival. Adequate diagnosis of the etiology of dysfunction is crucial, often requiring routine early biopsies. The aim of this article was to report the results and safety of early kidney allograft biopsies and how they influenced its management. METHOD: Between September 1994 and July 2004, 134 renal transplant recipients were prescribed cyclosporine (CsA; Neoral, Novartis, Chile), steroids, and a third agent (azathioprine in 92% of the graft recipients). Thirty-four patients (26%) had a kidney biopsy performed within the first week because of allograft dysfunction. RESULTS: The main diagnosis was acute tubular necrosis (ATN) in 22 patients (65%), whereas 6 (18%) were diagnosed with an acute rejection episode (ARE), allowing prompt initiation of therapy with reversal of rejection in 4 of them. Two patients (6%) showed signs of thrombotic microangiopathy (TMA) induced by CsA, which subsided following a switch from CsA to tacrolimus (Prograf Pharmainvesti, Chile). In 2 patients, the biopsy specimen showed signs of CsA nephrotoxicity that reverted following dose reduction. Finally, in 2 patients, the biopsy specimen showed chronic nephropathy of donor origin, which had not been previously recognized, resulting in graft loss. There was only one major complication related to the biopsy, intraperitoneal bleeding that required surgical treatment. CONCLUSIONS: Early allograft biopsy is safe and, in a significant number of cases (30%), it detects important allograft pathology (ARE, TMA, and drug toxicity), which when adequately and promptly treated may rescue the graft.

Linfadenectomía lumboaórtica primaria abierta v/s laparoscópica en pacientes con tumor testicular no seminomatoso, etapa I / Open primary lumboaortic lymphadenectomy v/s laparoscopic in patients with non (seminomatoso) testicular tumor: step 1

Análisis de la serie histórica de linfadenectomía lumboaórtica abierta comparándola con la serie de linfadenectomía laparoscópica en cuanto a resultados anátomo-patológicos y seguimiento. Material y Métodos: Se realiza un estudio descriptivo revisando registros de pacientes sometidos a linfadenectomía lumboaórtica entre los años 1981 hasta 2003, analizándolos según estadio postoperatorio, recurrencias y evolución clínica. Resultados: La serie consta de 52 pacientes sometidos a linfadenectomía lumboaórtica primaria etapa clínica I. Treinta y una linfadenectomías abiertas (entre 1981-2000) y 21 laparoscópicas (entre 2001-2003). El estudio anátomo-patológico en el grupo total mostró compromiso tumoral ganglionar en 19 pacientes (36,5 por ciento). Lala (+) abierta 10 (32,2 por ciento), Lala (+) laparoscópica 9 (42,8 por ciento). La cantidad total de ganglios obtenidos en Lala abierta fue de 14,6 y en Lala laparoscópica de 11,3 ganglios. El seguimiento promedio fue de 48,4 meses (5-2004), Los pacientes con Lala (+) fueron a quimioterapia y no han presentado recidiva. Los pacientes con Lala (-) abierta 2 han presentado recidiva . El grupo laparoscópico con biopsia negativa no ha registrado recidiva. Conclusión: El manejo de los tumores germinales no seminomatosos con linfadenectomía lumboaórtica demuestra ser efectivo para el diagnóstico de compromiso tumoral retroperitoneal. El valor diagnóstico de linfadenectomía laparoscópica resulta similar a la linfadenectomía abierta.

Influencia del tiempo de espera en los resultados de una litotricia extracorpórea para el tratamiento de litiasis urinaria / Influency of the waiting time in extracorpore lithotripsy (ECSWL) for the urinary lithiasis treatment

El objetivo de este trabajo es determinar si en nuestro medio el tiempo de espera influye en los resultados de la LEC. Material y Método: Se revisaron los registros del pabellón de litotricia y las fichas de pacientes sometidos a LEC por urolitiasis entre agosto de 2002 y abril de 2004. Se determinó el ®tiempo de espera¼, que fue definido como el tiempo transcurrido desde la realización de una pielografía de eliminación, hasta la fecha del procedimiento. Se estableció como éxito, la ausencia de cálculos en una radiografía simple renal y vesical a los 3 meses de la LEC. Se incluyó en el análisis final a los pacientes que contaban con la información necesaria para el estudio. Se analizó la relación entre el tiempo de espera y el éxito de una sola LEC, se consideró además tamaño y ubicación del cálculo al evaluar los resultados. Resultados: En el período estudiado se trataron 195 pacientes de los cuales 122 fueron incluidos en el estudio. Del total de pacientes estudiados, 60 por ciento tenía litiasis renal y 40 por ciento ureteral. El porcentaje de éxito global del procedimiento fue de 60 por ciento, con un 65 por ciento de éxito para cálculos menores de 10 mm y 49 por ciento para cálculos entre 11 y 20 mm. El tiempo de espera fue desde 7 días hasta los 2 años, con un promedio de espera de 4 meses. En los cálculos renales el porcentaje de éxito fue 56 por ciento, con un tiempo promedio de espera de 4,5 meses, al igual que en grupo sin éxito. Para los cálculos ureterales, el porcentaje de éxito fue de 63 por ciento, con un tiempo de espera promedio de 4,1 meses, mientras que el fracaso del procedimiento el tiempo de espera fue de 3,8 meses. No se encontró relación estadísticamente significativa entre tiempo de espera y éxito de la LEC. Conclusión: La litotricia es un procedimiento terapéutico con probada efectividad para el tratamiento de litiasis urinaria en pacientes seleccionados. En nuestro medio los pacientes se ven enfrentados a tiempos de espera variables, sin embargo, la eficacia del procedimiento no tiene relación con el tiempo de espera, por lo tanto no debiera ser un factor a considerar cuando se le ofrece el procedimiento a un paciente.

Nefrectomía donante vivo: comparación de la técnica clásica y laparoscópica / Alive donor nephrectomy: comparison between classic and laparoscopic techniques

La Nefrectomía Laparoscópica Donante Vivo (NLDV) es un procedimiento seguro y efectivo, con beneficios ampliamente conocidos para el donante. Sin embargo, también es importante que los injertos funcionen bien o que al menos se parezcan a los obtenidos por Nefrectomía Clásica (NC). Por lo anterior, el objetivo de este trabajo es comparar los resultados quirúrgicos y la función de los injertos obtenidos en una serie inicial de NLDV con una serie contemporánea de NC. Se revisan las fichas y los registros de laboratorio de los donantes y receptores de todos los trasplantes renales con donante vivo realizados desde el año 2000 a marzo de 2004, los últimos de los cuales fueron con Nefrectomía Laparoscópica (NL) tipo mano asistida. Se comparan los resultados quirúrgicos de las nefrectomías y los resultados funcionales a los 3 meses del trasplante de acuerdo al tipo de nefrectomía. En el periodo de estudio se realizaron 10 trasplantes con NC y los 4 más recientes con NL. Las características de los receptores y donantes fueron similares en ambos grupos salvo por la edad de estos últimos que fue en promedio 10 años mayor en el grupo de NC (40 v/s 30 años). Los tiempos operatorios promedio fueron similares en ambos grupos (2 hrs. 40 min.). No hubo complicaciones graves ni en las nefrectomías ni en los trasplantes. El tiempo promedio de hospitalización fue de 4,6 días para la NC y 2 días para la NL. La función renal de los receptores al momento del trasplante fue similar en ambos grupos (creatinina 6,84 mg/dl en la NC y 6,25 mg/dl en la NL). Tampoco hubo diferencias en la función renal a los tres meses (creatinina 1,4 mg/dl en la NC y 1,35 mg/dl en la NL). En esta experiencia la NLDV es una técnica segura desde el punto de vista del donante, con los beneficios que este tipo de cirugía les entrega (menos dolor, menor estadía hospitalaria, reintegro precoz al trabajo, etc.). Y lo más importante, la calidad de los injertos es similar a los obtenidos por NC, al menos en el corto plazo. La NLDV debería transformarse en la técnica de elección en casos seleccionados.

Ketoconazole alters cyclosporine pharmacokinetic profile and may predispose to acute rejection.

Ketoconazole (KET) is frequently used as a cyclosporine (CyA)-sparing agent. Adequate exposure to CyA is critical to avoid acute rejection (AR) or chronic rejection (CR). We compared the pharmacokinetic profiles of nine stable renal transplant patients on CyA before and after conversion to KET (200 mg/d of KET simultaneous with CyA). The CyA doses were adjusted to achieve similar drug exposures. The mean dose reduction of CyA while on KET was 83% from 3.2 +/- 0.9 to 0.6 +/- 0.2 (P <.000). Addition of KET produced a significant decrease in the absorption parameters of CyA and an increased elimination half-life. Coefficient of variation (CV) of AUC was significantly increased. Serum creatinine (SCr) at 3 months after switch remained the same. One patient experienced a grade I AR episode (11%). There were no adverse effects related to KET. Although addition of KET to CyA can significantly decrease the CyA dose, the observed pharmacokinetic changes involved decreased absorption and increased CV, which may respectively relate to AR and CR. The 11% AR rate observed is of concern. We do not recommend switching patients to KET as this may imply an increased risk of late AR or CR.

Efectos de la isquemia fría y la ciclosporina A en el rechazo crónico en un modelo de autotrasplante aórtico / Effects of cold ischemia and cyclosporine A on chronic rejection in a model of aortic autotransplantation

El rechazo crónico (RC) es la principal causa de pérdida de injertos en el transplante. En la génesis del RC participan tanto factores inmunológicos (rechazos agudos, histocompatibilidad) como no inmunológicos (edad del donante, tiempo de isquemia, drogas nefrotóxicas). El factor común de este tipo de rechazo es la lesión vascular (arteriosclerosis post transplante) caracterizada por hiperplasia concéntrica de la íntima de los vasos. El objetivo de este trabajo es presentar un modelo experimental y los resultados de un estudio para evaluar la importancia de factores no inmunológicos (tiempo de isquemia fría y ciclosporina (CsA) en la génesis del RC es un modelo de trasplante aórtico singénico en ratas. Rata Sprague Dowley machos de entre 250-300grs. sirven de receptores de injertos de aorta trrácica de la misma cepa. Mediante técnicas microquirúrgicas se anastomosa un injerto de 1-2 cms procurado de la aorta torácica, a la aorta infrarenal de otro animal. Los injertos son preservadores en solución de Eurocollins y se someten a 2 tiempos distintos de isquemia fría a 4C por 0 y 24 hrs y al efecto de la CsA (10 mg/kg/día), generando 4 grupos experimentales (n=7) (GRUPO A isquemia 0; GRUPO B isquemia 0 + CsA; GRUPO C isquemia 24 hrs; GRUPO D isquemia 24 hrs + CsA). Los animales se sacrifican a las 12 semanas de observación. Al menos 3 segmentos distintos de aorta son evaluados en forma ciega por un patólogo y se asigna un puntaje de 0 a 4 al grado de hiperplasia intima (HI), atrofia de la media, infiltrado celular de la adventicia y otras alteraciones histológicas. Las ratas sometidas a 24 hrs de isquemia tienen un mayor grado de HI que sus respectivos controles sin isquemia (grupo A 1,57 ± 0,5 vs grupo C2,57 ± 0,9 p<0,05), (grupo B 1,75 ± 0,4 vs grupo D 3,2 ± 0,7; p<0,01). Se observó una tendencia a un mayor grado de HI en los animales que recibieron CsA y sometidos a 24 hrs de isquemia fría pero que no fue estadísticamente significativa (grupo C 2,57 ± 0,9 vs grupo D 3,2 ± 0,7; p= 0,15). Concluimos que el modelo de autotrasplante aórtico es reproducible y de gran utilidad para el estudio del RC. Se confirma el profundo impacto de factores no inmunológicos como la isquemia prolongada en la génesis del RC. Al parecer la CsA no tiene efecto significativo sobre la arterioesclerosis post trasplante en este modelo singénico de autotrasplante aórtico.

Biopsias prostáticas ecodirigidas: experiencias del Hospital Dr. Sótero del Río / Ecoguided prostatic biopsies: experiences at the Hospital Sótero del Río

El objetivo de esta revisión es analizar los datos recopilados de todas las biopsias prostáticas transrectales ecodirigidas realizadas en nuestro servicio. Se realizó un estudio retrospectivo de todas las biopsias prostáticas transrectales ecodirigidas realizadas en el Servicio de Urología del Hospital Dr. Sótero del Río desde enero de 1999 a mayo de 2001. El procedimiento fue indicado por tacto rectal sospechoso y/o antígeno prostático > de 4 ng/ml. En el período estudiado se realizaron 302 biopsias prostáticas transrectales ecodirigidas. El rango de edad de los pacientes fue de 42 a 89 años, con un promedio de 68,4 años. El 61 por ciento de los pacientes biopsiados son < de 70 años. El 86 por ciento de los pacientes estudiados presentan APE > de 4. El 45 por ciento de los pacientes presentan tacto rectal sospechoso, de estos el 30 por ciento presentaban al menos un nódulo al tacto. La Anatomía patológica demostró Adenocarcinoma prostático en 31,5 por ciento de los casos (95 pac), Prostatitis Crónica en 38,4 por ciento, Hiperplasia Nodular Prostática en 16,9 por ciento, PIN de alto grado en 7,3 por ciento y 5,3 por ciento de las biopsias fueron informadas como normales. El índice de detección de cáncer fue de 31,5 por ciento. Presentan tacto rectal sospechoso 136 pacientes, hallándose en ellos 66 biopsias positivas para cáncer (VPP 48,9 por ciento). En 268 pacientes que presentan APE > 4 ng/ml se encontraron 87 biopsias positivas para cáncer (VPP 32,5 por ciento). En relación a la ecografía transrectal esta fue catalogada como alterada (una o más zonas hipoecóicas) en 68 casos, hallando en ellas 30 biopsias positivas para cáncer (VPP 44,1 por ciento). La combinación de tacto rectal sospechoso y APE > 4 ng/ml se presentó en 106 pacientes, en ellos se detectaron 61 biopsias positivas para cáncer (VPP 57,5 por ciento). Los tres parámetros estudiados se encontraron alterados en 30 pacientes, encontrándose 22 biopsias positivas para cáncer (VPP 73,3 por ciento). En nuestra serie no observa mayor por ciento de detección de cáncer al aumentar el número de muestras tomadas en la biopsia (> de 6 y < de 6), especialmente estudiado en el grupo de pacientes con tacto rectal no sospechoso y APE entre 4 y 20 ng/ml. El hallazgo de Ecografía transrectal alterada determinó una mayor detección de cáncer en las biopsias. No hubo mortalidad asociada al procedimiento en la serie...

Continencia y disfunción erectil luego de prostatectomía radical: análisis de encuesta a pacientes / Incontinence and impotence after radical prostatectomy: analysis of survey to patients

La prostatecttomía Radical (PR)es el tratamiento más importante del Cáncer Prostático Localizado. La PR se ha asociado a morbilidad importante que ha disminuido con los años. Entre los afectos secundarios, la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria continúan siendo una preocupación constante para los urólogos. Por lo anterior el objetivo de este trabajo es conocer la incidencia de estos trastornos en una serie actual de Prostatectomías Radicales realizadas en nuestro caso.

Etapificación quirúrgica en cáncer testicular no seminoma clinicamente localizado: factores predictivos de metastasis ganglionares / Surgical staging in non-seminoma testicular cancer clinically localized: predictive factors in ganglionar metastasis

La Linfadenectomía Lumboaórtica (LALA) es el arma tradicional de etapificación de los tumores testiculares no seminoma clínicamente localizados. Aproximadamente el 30 por ciento de estos pacientes tienen metástasis ganglionares retroperitoneales. El objetivo de este estudio fue analizar los factores de riesgo de compromiso linfático y los resultados de la etapificación con LALA en nuestro Centro. Para ello se realizó un estudio retrospectivo, de pacientes con cáncer testicular no seminoma clínicamente localizado, etapificados con LALA entre años 1985 y 1997 en el Servicio de Urología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Los datos fueron analizados mediante el test exacto de Fisher. De un total de 165 pacientes con tumores testiculares no seminoma tratados durante el período estudiado, se etapificaron 75 (45,4 por ciento) con LLA. El promedio de edad fue de 25 años (14-40). En todos se determinaron marcadores tumorales y al 45 por ciento de los pacientes, se les hizo ecotomografía o TAC abdominal previo. En 34 pacientes hubo ganglios comprometidos por tumor (45,3 por ciento). Respecto a los factores de riesgo estudiados (carcinoma embrionario puro, permeaciones vasculares o linfáticas, infiltración del cordón), se encontraron con mayor frecuencia en el grupo con ganglios positivos, que en el grupo con ganglios negativos pero la diferencia no fue significativa. Cuando se analizó la frecuencia de ganglios positivos de acuerdo al número de factores y la presencia o no de estos, se encontraron diferencias significativas, conformando un grupo de bajo riesgo (36,4 por ciento de ganglios positivos) y otro de alto riesgo (60,6 por ciento de ganglios positivos). El abordaje tradicional con etapificación quirúrgica de los tumores no seminoma clínicamente localizados, está en discusión. En el grupo de alto riesgo de metástasis, la quimioterapia profiláctica pudiera tener un lugar. Creemos que en nuestro medio la observación debe ser excepcional, y sólo cuando no hay factores de riesgo. Sin embargo es en estos pacientes en quienes la LALA, un procedimiento seguro y eficiente, se mantiene como la base del manejo